來源：時代財(cái)經(jīng)

　　作者：李傲華

　　在2024年國家醫(yī)保談判中，國家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)了對創(chuàng)新藥的鼓勵態(tài)度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，今年醫(yī)保目錄新增的91種藥品中，有90個為5年內(nèi)新上市品種。在談判階段，創(chuàng)新藥的談判成功率超過了90%，較總體成功率高16個百分點(diǎn)。

　　創(chuàng)新藥的發(fā)展與醫(yī)療支付體系密切相關(guān)，支付能力的強(qiáng)弱對創(chuàng)新驅(qū)動力有著重要影響。在今年國務(wù)院會議審議通過《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》中，也把價格管理、醫(yī)保支付、商業(yè)保險作為支持創(chuàng)新發(fā)展的重要一環(huán)。

　　國家基本醫(yī)療保險制度自成立以來便在促進(jìn)國民健康發(fā)展方面發(fā)揮了重大作用，并已成為當(dāng)前最主要的醫(yī)療支付方式。然而，隨著民眾健康需求的日益提升和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，現(xiàn)有的支付體系已難以滿足多元化的需求，構(gòu)建多層次的醫(yī)療支付體系顯得更加迫切。

　　近期以來，國家醫(yī)保局多次就商業(yè)健康險的發(fā)展召開會議，商業(yè)保險在多層次醫(yī)療支付體系當(dāng)中所扮演的角色重要程度不言而喻。

　　“發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，有助于構(gòu)建生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的市場體制，完善價格形成機(jī)制，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展構(gòu)建一個市場化、法治化、國際化的穩(wěn)定的、可預(yù)期的市場環(huán)境?！笔膶萌珖f(xié)常委、經(jīng)濟(jì)委員會副主任，中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心理事長畢井泉在第九屆醫(yī)藥創(chuàng)新與投資大會期間表示。

　　賦能創(chuàng)新

　　畢井泉表示，一個買方壟斷的市場，一定會把創(chuàng)新藥打到地板價。如果保險公司多家競爭，是否為創(chuàng)新藥支付就會成為吸引投保人的一個重要手段。培育出一個多家買方的市場，有利于促進(jìn)創(chuàng)新藥市場的充分競爭，有利于更好地實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新藥的臨床價值。

　　但現(xiàn)實(shí)情況是，以我國商業(yè)健康險現(xiàn)有發(fā)展水平，無法有效地為醫(yī)藥創(chuàng)新提供支持。商業(yè)健康險，主要包括醫(yī)療意外保險、疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護(hù)保險等。目前，我國商業(yè)健康險的賠付占比個人醫(yī)療費(fèi)用支出仍然較低。頭豹研究院數(shù)據(jù)指出，2022年健康險全年保費(fèi)收入8653億元，同比增長僅2.4%。商業(yè)健康險承擔(dān)的保障在中國醫(yī)療總費(fèi)用支出中仍然有限，2022年賠付支出占全國衛(wèi)生總費(fèi)用支出比例僅為5.3%。

　　根據(jù)波士頓咨詢公司董事總經(jīng)理、全球合伙人韓世明分享的數(shù)據(jù)，目前商業(yè)健康險對于創(chuàng)新藥的賠付較為集中，腫瘤創(chuàng)新藥的賠付金額占市場銷售額的比例從2019年的6%提升到了2023年的約9%。2023年創(chuàng)新藥市場規(guī)模約1400億元，但商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥整體賠付金額占市場銷售額比例是5%，低于商保對腫瘤創(chuàng)新藥的賠付比例。

　　“在當(dāng)前環(huán)境下，商保對創(chuàng)新藥應(yīng)該是起到結(jié)構(gòu)性支撐的作用。因?yàn)橐阅壳吧瘫Ｕw的支付體量，如果均勻分布在整個創(chuàng)新藥市場，那會是一種‘撒胡椒面’式的市場。”韓世明表示。

　　鎂信健康首席創(chuàng)新官馮昊則表示，從支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的角度，商保首先需要具備全國性的機(jī)制，旗幟鮮明地支持創(chuàng)新藥發(fā)展，還要允許既往帶病體的參保，這也涉及到諸多機(jī)制的考量。最后，籌資端的支持至關(guān)重要，因?yàn)槿魏吾t(yī)療保險都離不開籌資。簡單來說，能夠賦能創(chuàng)新藥發(fā)展的商保應(yīng)該由全國層面統(tǒng)籌，但不一定需要全國層面直接管理運(yùn)作。

　　11月7日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會，邀請中國人壽、中國人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等十家機(jī)構(gòu)參加。

　　國家醫(yī)保局黨組成員、副局長黃華波指出，要有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺全國統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結(jié)構(gòu)好、更新快等優(yōu)勢，積極賦能商保加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。要逐一梳理商保機(jī)構(gòu)提出的關(guān)于對接模式、費(fèi)用成本、公平競爭、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用、數(shù)據(jù)安全、授權(quán)便捷性等關(guān)鍵問題，逐一研究提出切實(shí)可行解決辦法，扎實(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保平臺和數(shù)據(jù)賦能工作，更好滿足億萬群眾多層次醫(yī)療保障需求。

　　發(fā)展難題待解

　　當(dāng)下，多層次的醫(yī)療支付體系需要一個什么樣的商保，以及如何去構(gòu)建這樣的商保體系，仍然是亟待討論和解決的問題。

　　畢井泉指出，要發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，要努力研究解決定位不清晰、數(shù)據(jù)獲得難、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督難、管理體制不順等諸多問題。

　　對于商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展難題，畢井泉也提出了多個具體建議：一是培育自費(fèi)市場，解決定位不清晰等問題，并研究創(chuàng)新藥醫(yī)保支付與定價分離的方法，鼓勵創(chuàng)新；二是明確商業(yè)醫(yī)療保險的目的是滿足多層次醫(yī)療消費(fèi)需求，面向中高收入階層；三是明確基本醫(yī)療保險支付的邊界，區(qū)分基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保的支付范圍；四是公開各類疾病發(fā)生率，為商業(yè)保險公司定價提供基礎(chǔ)；五是公開藥品審評結(jié)論和數(shù)據(jù)，支持真創(chuàng)新，促進(jìn)科學(xué)知識普及；六是制定相關(guān)法律，規(guī)范投保人、承保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；七是加強(qiáng)專業(yè)監(jiān)管，明確商業(yè)醫(yī)療保險的監(jiān)管部門，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保的無縫銜接。這些措施旨在解決當(dāng)前商業(yè)醫(yī)療保險面臨的問題，推動其健康發(fā)展。

　　而在商業(yè)健康險體系的內(nèi)部，同樣需要多層次的構(gòu)建。

　　上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林指出，我國商業(yè)健康險的理想模式應(yīng)該是廣覆蓋、降低風(fēng)險的惠民保模式+相對高端的商業(yè)保險，前者確保能幫助大部分人減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，后者滿足消費(fèi)者更高層次的需求。

　　“在發(fā)展方向上，我們要同時注重這兩種模式的推廣。特別是高端商業(yè)保險模式，我認(rèn)為有著巨大的發(fā)展空間。發(fā)展高端商業(yè)保險還有多重好處。首先，它有助于形成多層次保障體系，真正推動商業(yè)保險的發(fā)展。其次，它可以減輕醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。再次，從企業(yè)的角度來看，新的資金流入將有一部分流向創(chuàng)新藥市場，這將促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。最后，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，商業(yè)增量的到來將促使其提供更高端的服務(wù)，從而有利于高端醫(yī)療服務(wù)的開展?！苯鸫毫直硎?。

　　對于商業(yè)健康險的發(fā)展，中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會執(zhí)行會長宋瑞霖也提出了具體的政策建議：一是搭建商保與醫(yī)療的共贏機(jī)制。首先推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)對商業(yè)健康險開放，其次建立商業(yè)健康險醫(yī)療服務(wù)目錄與藥品目錄，同時需要設(shè)立商保公司對臨床診療與合理用藥的監(jiān)督機(jī)制；二是加強(qiáng)商保行業(yè)管理。嚴(yán)格管理商業(yè)健康險產(chǎn)品的賠付比例，同時建立以患者服務(wù)水平為基礎(chǔ)的市場競爭機(jī)制；三是完善籌資機(jī)制。一方面對投保人，建立商業(yè)健康險納稅折抵機(jī)制，同時鼓勵企業(yè)將購買商業(yè)健康險納入人才吸納獎勵體系，并由地方政府對企業(yè)給予所得稅抵扣優(yōu)惠。

　　“當(dāng)價格回歸到市場，當(dāng)中國建立完善的自費(fèi)藥市場的時候，創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)和商業(yè)醫(yī)療保險才能夠有發(fā)展的空間，有立足之地?！彼稳鹆乇硎?。