近日,株洲市天元區(qū)政府公布《株洲xxxx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司“8·14”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告》。
報(bào)告顯示,2024年8月14日22時(shí)26分許,株洲xxxx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司員工姚某進(jìn)行輔助機(jī)器人焊接作業(yè)時(shí),發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失154.8萬元。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司“8·14”一般機(jī)械傷害事故是一起因員工違章違規(guī)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
該事故調(diào)查報(bào)告主要內(nèi)容如下——
株洲xxxx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司“8·14”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告(摘選)
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1.株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司,事故發(fā)生單位
2.株洲xx實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司,事故發(fā)生單位的發(fā)包單位。
(二)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位安全管理情況
1.發(fā)包情況
2022年5月10日,株洲xx服務(wù)公司(合同乙方)與株洲xx實(shí)業(yè)公司(合同甲方)簽訂了《廠房及工作站承包開口合同》和《安全管理協(xié)議書》,承租了株洲xx實(shí)業(yè)公司C棟廠房車間14號(hào)至17號(hào)工作站區(qū)域,承租面積為200平方米,承租規(guī)劃用途是汽車白車身零部件焊接加工生產(chǎn),合同期限為2022年5月10日至2024年11月30日。
兩家公司在合同和協(xié)議書中均約定了雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
3.事故發(fā)生單位的安全管理情況
(1)與事故相關(guān)的工藝流程:R16#工作站由A和B兩個(gè)工位口組成(圖1 R16#工作站布局圖),由一臺(tái)機(jī)器人一拖二交替焊接,人員上下件也是在A口和B口之間交替。機(jī)器人程序由三部分組成:焊接程序(包含A/B兩套)、修磨程序和換帽程序。其中焊接程序?yàn)槿斯ゎA(yù)約,即工人在A口上件完成后點(diǎn)亮工位按鈕盒(圖2 工位控制按鈕盒)啟動(dòng)鍵,此時(shí)機(jī)器人即預(yù)約A口焊接程序,將在機(jī)器人結(jié)束上一程序任務(wù)后進(jìn)入A口焊接。此時(shí)工人如需要再次進(jìn)入A口則需要按工位按鈕盒上的停止按鈕取消預(yù)約(預(yù)約指示燈滅),方可再次進(jìn)入工位。當(dāng)機(jī)器人進(jìn)入工位焊接程序后,相應(yīng)的光柵安全防護(hù)措施啟動(dòng),如工人觸碰光柵則機(jī)器人會(huì)立即停止運(yùn)行,人員退出后按工位按鈕盒啟動(dòng)按鈕重新啟動(dòng)機(jī)器人。當(dāng)機(jī)器人在A口工作時(shí),B口可根據(jù)流程正常上料,預(yù)約和取消預(yù)約方法和要求同上。
(2)株洲xx服務(wù)公司總經(jīng)理高某,主持公司全面工作;公司的安全員為姜某,其兼任公司承租株洲xx實(shí)業(yè)公司的項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理。公司設(shè)置了安全生產(chǎn)組委會(huì),組長(zhǎng)為高某,小組成員是姜某。公司制定了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制度,建立了安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,制定了《機(jī)械傷害事故應(yīng)急預(yù)案》等生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案,組織了相應(yīng)的應(yīng)急救援演練,對(duì)新員工進(jìn)行了三級(jí)安全教育,對(duì)員工進(jìn)行了安全教育和培訓(xùn),但安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,個(gè)別員工安全意識(shí)淡薄;公司制定了《點(diǎn)焊機(jī)器人安全操作規(guī)程》等安全操作規(guī)程,但安全操作規(guī)程落實(shí)不到位,存在個(gè)別員工未嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程的現(xiàn)象;公司定期或不定期進(jìn)行了安全檢查,發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患及時(shí)進(jìn)行通報(bào),但公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,夜間安全檢查的頻率偏低,在該起事故中,公司未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止員工違章違規(guī)行為。
(三)事故發(fā)生經(jīng)過
2024年8月14日22時(shí)25分38秒,株洲xx服務(wù)公司員工姚某在R16號(hào)機(jī)器人工作站生產(chǎn)左右座椅橫梁,在A口上件完成后退出機(jī)器人工作區(qū)域外按下A工位控制按鈕盒中啟動(dòng)鍵(此時(shí)機(jī)器人在B口進(jìn)行焊接),未停留1秒,隨即違反《點(diǎn)焊機(jī)器人安全操作規(guī)程》,在沒有按下急停鍵就進(jìn)入機(jī)器人工作區(qū)(圖3姚某完全進(jìn)入機(jī)器人工作區(qū)),由于姚某站位非??壳?,已越過光柵安全掃描區(qū)域,未碰觸光柵,機(jī)器人未立即停止。22時(shí)26分,姚某被自己預(yù)設(shè)啟動(dòng)作業(yè)的B口焊接程序完成后回到A口的機(jī)器人的焊鉗夾?。▓D4姚某被機(jī)器人焊鉗夾住)。
(四)事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事故地位于株洲xx服務(wù)公司承租的株洲xx實(shí)業(yè)公司C棟廠房車間16號(hào)工作站區(qū)域。事發(fā)時(shí)為晚上,16號(hào)工作站區(qū)域附近無其他員工。
(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.人員傷亡情況:造成1人死亡,姚某。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失:根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》核定,本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失154.8萬元。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
2024年8月14日22時(shí)59分,一名工友發(fā)現(xiàn)姚某被機(jī)器人焊鉗夾著趴在夾具上面,叫喊無應(yīng)答,立馬打電話告訴班長(zhǎng),車間工友聽到叫喊陸續(xù)來到事故現(xiàn)場(chǎng)。正在辦公室做報(bào)表的班長(zhǎng)接到電話第一時(shí)間跑往事故現(xiàn)場(chǎng),于23時(shí)01分許趕到,立即安排員工打開機(jī)器人焊鉗和撥打120急救電話、通知公司負(fù)責(zé)人,班長(zhǎng)抱住姚某并將其平穩(wěn)放在地上,未發(fā)現(xiàn)姚某有出血狀況。23時(shí)13分許,株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后對(duì)傷者進(jìn)行搶救,大約在23時(shí)28分宣布傷者搶救無效死亡,判定死亡原因?yàn)樾呐K驟停,頸部多處挫裂傷。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
姚某安全意識(shí)淡薄,嚴(yán)重違反《點(diǎn)焊機(jī)器人安全操作規(guī)程》,在沒有按下急停鍵就進(jìn)入機(jī)器人工作區(qū),被自己預(yù)設(shè)啟動(dòng)作業(yè)的機(jī)器人焊鉗夾著趴在夾具上面,致使其心臟驟停,頸部多處挫裂傷,導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因分析
株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司。一是安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,個(gè)別員工安全意識(shí)淡??;二是安全操作規(guī)程落實(shí)不到位,在該起事故中,員工未嚴(yán)格執(zhí)行《點(diǎn)焊機(jī)器人安全操作規(guī)程》;三是現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,夜間安全檢查的頻率偏低,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止員工違章違規(guī)行為。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,盡管公司制定了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制度,建立了安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,制定了《機(jī)械傷害事故應(yīng)急預(yù)案》等生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案,并組織了相應(yīng)的應(yīng)急救援演練,對(duì)新員工也進(jìn)行了三級(jí)安全教育,對(duì)員工進(jìn)行了安全教育和培訓(xùn),但安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,個(gè)別員工安全意識(shí)淡??;公司制定了《點(diǎn)焊機(jī)器人安全操作規(guī)程》等安全操作規(guī)程,但安全操作規(guī)程落實(shí)不到位,存在個(gè)別員工未嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程的現(xiàn)象;公司定期或不定期進(jìn)行了安全檢查,發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患也及時(shí)進(jìn)行了通報(bào),但公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,夜間安全檢查的頻率偏低,在該起事故中,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止員工違章違規(guī)行為。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡不予追究責(zé)任人員
姚某,男,株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司員工,嚴(yán)重違反《點(diǎn)焊機(jī)器人安全操作規(guī)程》,在沒有按下急停鍵就進(jìn)入機(jī)器人工作區(qū),被自己預(yù)設(shè)啟動(dòng)作業(yè)的機(jī)器人焊鉗夾著趴在夾具上面,致使其心臟驟停,頸部多處挫裂傷,導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在事故中死亡,不予追究責(zé)任。
(二)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議
1.高某,男,株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司的總經(jīng)理,履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。
2.姜某,男,株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)管理人員兼項(xiàng)目經(jīng)理,履行企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位,未及時(shí)制止和糾正違反操作規(guī)程的行為,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定給予行政處罰。
3.株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位導(dǎo)致個(gè)別員工安全意識(shí)淡薄,教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程不到位,未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[3]和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第二項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。
(信息來源:株洲市天元區(qū)政府)
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