原標(biāo)題：鯨觀察|2024保險(xiǎn)理賠圖鑒：獲賠率繼續(xù)向上、科技賦能提速，保障缺口在哪？

　　理賠，是消費(fèi)者最為直接感受到保險(xiǎn)價(jià)值的環(huán)節(jié)，賠付時(shí)度效，也是消費(fèi)者評(píng)價(jià)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核心指標(biāo)。

　　近日，人身保險(xiǎn)公司接連披露2024年保險(xiǎn)理賠報(bào)告，藍(lán)鯨新聞?dòng)浾呤崂?，去年各機(jī)構(gòu)的獲賠率與時(shí)效繼續(xù)走高，科技賦能理賠加速，直賠、快賠范圍繼續(xù)擴(kuò)容。

　　“隨著保險(xiǎn)行業(yè)的不斷發(fā)展和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的日益激烈，產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象愈發(fā)明顯。保險(xiǎn)公司很難僅通過產(chǎn)品本身來實(shí)現(xiàn)差異化競(jìng)爭(zhēng)，理賠服務(wù)就成為了關(guān)鍵的競(jìng)爭(zhēng)點(diǎn)?！眻A心惠保相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受記者采訪時(shí)表示。

　　獲賠率走高、99%常見，緣何仍有“理賠難”標(biāo)簽

　　近日，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)接連披露2024年保險(xiǎn)理賠報(bào)告，賠付金額持續(xù)增長(zhǎng)，率賠率居于高位，97%以上為常態(tài)，多家險(xiǎn)企獲賠率更是高達(dá)99%以上。

　　舉例來說，上市險(xiǎn)企中，中國(guó)人壽2024年賠付件數(shù)2488.5萬件，同比增長(zhǎng)超12%，賠付金額603.9億元，獲賠率99.7%；平安人壽總賠付件數(shù)523.2萬件，總計(jì)賠付金額419.4億元，理賠獲賠率99.1%。

　　非上市險(xiǎn)企獲賠率亦未掉隊(duì)，如中銀三星人壽全年理賠獲賠率99.46%，全年賠付金額3.62億元，同比增長(zhǎng)4.53%；海港人壽2024年獲賠率98.83%，賠付金額7.43億元；北大方正人壽獲賠率99.1%，理賠總件數(shù)1.6萬件。

　　一端，是居高的獲賠率，另一端，是來自消費(fèi)者“理賠難”的吐槽，這中間的真空層需要直視。

　　一方面，在于信息不對(duì)稱，“消費(fèi)者與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間，在個(gè)人信息告知、對(duì)疾病的理解等方面存在一定的信息不對(duì)等，尤其是在以往依靠營(yíng)銷員與消費(fèi)者單線聯(lián)系的階段，許多信息無法查詢和核實(shí)，不可避免帶來溝通和認(rèn)知上的不足”，新一站業(yè)務(wù)管理中心經(jīng)理董婭婭向藍(lán)鯨新聞?dòng)浾叻治鲋赋觯斑@一定程度上取決于銷售前的動(dòng)作是否標(biāo)準(zhǔn)與完整?！?/p>

　　另一方面造成“理賠難”認(rèn)知的原因，在于流程性困難，手續(xù)多、審核慢是最為常見的吐槽。

　　一位保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)部總經(jīng)理基于自身理賠體驗(yàn)向記者介紹道，“部分保險(xiǎn)公司產(chǎn)品的理賠還未完全走到線上，一些小額的醫(yī)療理賠也需要進(jìn)行紙質(zhì)資料的郵寄，對(duì)客戶來說理賠體驗(yàn)不好，也推高了服務(wù)成本；還有部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將理賠環(huán)節(jié)外包給第三方公司完成，導(dǎo)致三方公司傾向于拒賠，服務(wù)質(zhì)量也打了折扣。”

　　此外，騰訊微保相關(guān)負(fù)責(zé)人分析提出，消費(fèi)者對(duì)理賠的期望高于實(shí)際服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)理賠結(jié)果不符合預(yù)期時(shí)，會(huì)產(chǎn)生“理賠難”的感覺。

　　“高獲賠率是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)逐步成長(zhǎng)和提升后的結(jié)果”， 在董婭婭看來，數(shù)據(jù)只是冷冰冰的數(shù)字，而消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)知是通過市場(chǎng)、案例、監(jiān)管以及機(jī)構(gòu)的具體動(dòng)作逐步改變的，除了數(shù)據(jù)的體現(xiàn)，更需要在切實(shí)服務(wù)、情緒價(jià)值上給消費(fèi)者帶來滿意的服務(wù)。

　　科技賦能理賠深化，一站式結(jié)算直擊痛點(diǎn)

　　優(yōu)化理賠環(huán)節(jié)，正是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)尋求突破最核心的方向。

　　從2024年理賠報(bào)告及行業(yè)近年來的動(dòng)向來看，主要涵蓋流程精簡(jiǎn)、服務(wù)創(chuàng)新、一站式結(jié)算等維度。

　　流程與服務(wù)優(yōu)化的背后，主要依賴于保險(xiǎn)公司科技賦能的成效，尤其是一二梯隊(duì)公司，不再局限于理賠的線上化，而是在各個(gè)維度實(shí)現(xiàn)全流程的數(shù)智水平提升，優(yōu)化生態(tài)。

　　“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在持續(xù)提升理賠用戶體驗(yàn)，不斷通過科技的方式優(yōu)化理賠，從傳統(tǒng)理賠模式到互聯(lián)網(wǎng)在線理賠，從被動(dòng)式理賠到主動(dòng)式理賠、智能化理賠?！彬v訊微保相關(guān)負(fù)責(zé)人向記者介紹道。

　　從2024年理賠服務(wù)報(bào)告來看，“電子發(fā)票報(bào)案提醒理賠”“AI理算引擎秒級(jí)審核”“各場(chǎng)景自然調(diào)度”等動(dòng)作成為各公司的報(bào)告亮點(diǎn)。

　　“未來創(chuàng)新拓展空間包括基因檢測(cè)技術(shù)融合助力精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與理賠決策，區(qū)塊鏈技術(shù)保障數(shù)據(jù)安全、實(shí)現(xiàn)流程自動(dòng)化與透明化，VR和AR技術(shù)用于醫(yī)療場(chǎng)景重現(xiàn)、客戶教育等”，再進(jìn)一步展望，圓心惠保相關(guān)負(fù)責(zé)人建議提出，“期許借助先進(jìn)科技技術(shù)整合醫(yī)保數(shù)據(jù)，全面推行一站式結(jié)算，客戶就醫(yī)后理賠流程自動(dòng)完成，實(shí)現(xiàn)便捷高效賠付，極大提升體驗(yàn)?！?/p>

　　事實(shí)上，從業(yè)內(nèi)反饋來說，“一站式結(jié)算”是解決理賠端痛點(diǎn)的重要一步，目前已有多家保險(xiǎn)公司推進(jìn)數(shù)據(jù)直連、結(jié)算直付的區(qū)域性應(yīng)用，出院材料自動(dòng)上傳，直賠賠款自動(dòng)抵扣醫(yī)療費(fèi)。

　　近期，國(guó)家醫(yī)保局頻頻釋放關(guān)于醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)的信號(hào)，系統(tǒng)性、全國(guó)性推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)與商保共享舉措有望落地。

　　“數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通將利于在承保端實(shí)現(xiàn)良好的數(shù)據(jù)風(fēng)控，在此支撐下，在理賠環(huán)節(jié)保險(xiǎn)公司不需要過多的查勘即可直接理賠”，業(yè)內(nèi)人士展望道。

　　醫(yī)療險(xiǎn)賠案呈上升趨勢(shì)，需重視重疾足額保障

　　保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠服務(wù)報(bào)告，更是當(dāng)前消費(fèi)者醫(yī)療健康表征與保障缺口的指向標(biāo)。

　　整體來看，醫(yī)療險(xiǎn)仍是賠付件數(shù)占比最高的險(xiǎn)種，平安人壽2024年總計(jì)賠付件數(shù)532.2萬件，其中醫(yī)療險(xiǎn)占比92.8%；泰康人壽醫(yī)療險(xiǎn)賠付件數(shù)130萬件，重疾、壽險(xiǎn)賠付分別為6.43萬件、2.51萬件。且醫(yī)療險(xiǎn)賠案件數(shù)呈上升趨勢(shì)，中國(guó)人壽在理賠報(bào)告中提及，近5年來，醫(yī)療類賠案件數(shù)逐年上升，2024年相較5年前已增長(zhǎng)超50%。

　　對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)賠案的增加，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長(zhǎng)李文中在接受記者采訪時(shí)分析，“首先是因?yàn)槿藗兊谋ｋU(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療險(xiǎn)的普及水平明顯提升；其次，醫(yī)療險(xiǎn)理賠案件增加是因?yàn)樯瞽h(huán)境和人口結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致疾病譜的變化和人們對(duì)醫(yī)療需求的提升；再次，保險(xiǎn)公司之間競(jìng)爭(zhēng)加劇，理賠效率和獲賠率增加也對(duì)此產(chǎn)生影響?！?/p>

　　重疾險(xiǎn)則繼續(xù)占據(jù)賠付金額的高比例，如瑞眾人壽，重癥賠付金額占比49.34%；合眾人壽賠付金額占比42.92%。但不可忽視的是，重疾險(xiǎn)平均保額仍相對(duì)較低，多家險(xiǎn)企提醒，客戶需重視足額保障。

　　弘康人壽在理賠報(bào)告中提出，對(duì)比重疾治療康復(fù)費(fèi)用10萬-50萬，10萬-30萬單筆理賠金額占比約71.56%，10萬以下占比10.23%，部分人群的重疾險(xiǎn)保額額度仍有所欠缺。

　　對(duì)此，李文中向藍(lán)鯨新聞分析指出，“首先，重疾險(xiǎn)保額較低往往難以滿足被保險(xiǎn)人罹患重疾后所需要的治療費(fèi)用；其次，被保險(xiǎn)人罹患重疾往往還會(huì)帶來收入的減少，重疾險(xiǎn)保額過低就不能對(duì)此予以彌補(bǔ)。再次，被保險(xiǎn)人罹患重疾往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的治療，產(chǎn)生持續(xù)護(hù)理費(fèi)用，這也可以通過重疾險(xiǎn)來彌補(bǔ)?！?/p>