廣東省清遠市一位父親黃先生為女兒小西購買了保險，但小西因病住院，保險公司卻以小西所患疾病屬于先天性畸形為由拒賠。

無奈之下，黃爸爸只得以小西法定代理人的身份訴至法院，要求保險公司賠付保險合同約定的醫(yī)療費10000元。法院會支持嗎？

黃爸爸為女兒小西在某保險公司電子投保了《人身意外保險》，被保險人為小西，保險責任包含意外傷害醫(yī)療費用、疾病住院醫(yī)療費用等，其中疾病住院醫(yī)療費用保險金額為10000元。保險條款載明“被保險人罹患任何職業(yè)病、特定傳染病、地方病、性病、精神病、精神分裂癥、遺傳性疾病、先天性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常，被保險人支出的醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險金責任”。

保險期間內，小西先后三次在廣州市兒童醫(yī)院住院治療，診斷為：周圍靜脈畸形，社保報銷后仍自費2萬余元?！稄V東省社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算單》載明小西出院第一診斷為“周圍血管系統(tǒng)其它特指的先天性畸形”。保險公司據此主張被保險人小西本次就診的周圍靜脈畸形，符合上述保險條款載明的責任免除情形，且保險公司在投保人投保時已經將免責條款加黑加粗提醒投保人，履行了提示義務，免責條款已發(fā)生效力，因此拒絕賠付。

清遠法院生效判決認為，保險公司為保險條款格式合同的提供方，案涉合同免責部分文字雖然以黑體加粗的形式對“先天性畸形”進行了提示，但“先天性畸形”為醫(yī)學專業(yè)術語，具有很強的專業(yè)性，投保人作為普通人，難以對其概念、內容等有準確的理解。

如果保險人不對“先天性畸形”的概念、內容及法律后果向投保人作出常人能夠理解的說明，而是由投保人在投保時自行閱讀免責條款，僅能認定保險人要求投保人對保險條款內容予以閱讀，無法證明其已對免責條款盡到提示說明義務。

經查實，黃爸爸在投保時并未簽名，保險公司提交的投保視頻針對的并非同一時期同一險種，因此在案證據不能充分證明黃爸爸在投保時，保險公司針對案涉免賠條款進行了明確說明，故免賠條款不產生效力。故法院支持小西請求某保險公司賠付醫(yī)療費10000元的訴訟請求。

【法官說法】

如何認定保險人對免責條款中盡到了提示和說明義務？保險人對免責條款提示義務的履行應以能否足以引起投保人的注意為原則，其核心判斷標準在于“可區(qū)別性”，即是否達到可區(qū)別于保險條款中其他條款并足以引起投保人的注意。

本案中，“先天性畸形”是醫(yī)學范疇的專業(yè)詞匯，不屬于普通人通過基本常識所能夠掌握的知識領域，故保險公司還需按照醫(yī)學文獻對其含義作出進一步的提示說明。保險公司不能舉證證明其切實充分履行了免責條款的明確說明義務，則應承擔舉證不能的不利后果。

瀟湘晨報綜合清遠市中級人民法院